ЧЕСТА ВАРИЈАБИЛНА ИМУНОДЕФИЦИЕНЦИЈА (ЧВИД/CVID) СО АВТОИМУНА ЕНТЕРОПАТИЈА/COMMON VARIABLE IMMUNODEFICIENCY (CVID) WITH AUTOIMMUNE ENTEROPATHY

MKБ-10 D83.9

ПРЕВАЛЕНЦА – забележана кај 1/25 000 население до 1/50 000 кај одредени етнички групи, особено кавкаските етнички групи.

ВОВЕД

Честата варијабилна имунодефициенција (CVID) е една од најчестите примарни имунодефициенции која се карактеризира со намален капацитет на имунолошкиот систем да произведува антитела. Оваа болест резултира со зголемена подложност на инфекции, автоимуни заболувања и малигнитети. Оваа имунодефициенција може да се манифестира во детството, но најчесто почнува во доцната детска возраст или раната адолесценција, а поретко кај повозрасни лица. Дијагнозата на оваа состојба е тешка поради нејзината разнообразна презентација и таа може да доведе до доцно препознавање. И двата пола се подеднакво погодени од болеста, но сепак во детската возраст, оваа имунодефициенција преовладува кај момчињата. Постојат околу 150 имунодефиции кои опфаќаат над 120 генетски дефекти, притоа 10–25 % од луѓето ја наследуваат болеста, типично преку автосомно доминантно наследување. Чарлс Џејнвеј генерално е заслужен за првиот опис на случај на CVID во 1953 година кога опишал случај на 39-годишник кој имал повторливи инфекции, бронхиектазии и менингитис. Во текот на 1990-тите, Европското здружение за имунодефициенција (ESID) и Пан-американската група за имунодефициенција (PAGID) развија дијагностички критериуми за болеста, вклучувајќи ја минималната возраст за дијагноза и потребата да се исклучат други состојби. Од првичното објавување, некои критериуми се променети, како што е зголемувањето на минималната возраст за дијагностицирање.

ЕТИОЛОГИЈА

Точната причина за CVID не е целосно разјаснета, но се смета дека и генетските и факторите на околината играат важна улога во развојот на оваа болест. CVID е хетерогена болест што значи дека различни генетски мутации можат да доведат до слични клинички презентации. Некои случаи на CVID се наследни и се пренесуваат на автосомно доминантен или рецесивен начин, додека во други случаи не се открива јасната генетска врска. Со оваа болест се поврзани и одредени мутации во некои гени кои ги регулираат имунолошките одговори, како што се ICOS, TNFRSF13B и CTLA-4. Дополнително, мутациите кои го нарушуваат развојот и функцијата на B-клетките, како и нарушувањата во T-клеточната сигнализација, исто така можат да бидат фактори кои придонесуваат за болеста. Честата варијабилна имунодефициенција (CVID) со автоимуна ентеропатија, се поврзува со:

1. генетска предиспозиција – мутациите во гените кои ги регулираат имунолошките реакции, вклучително и оние кои влијаат на функцијата на T-клетките, се сметаат за важен фактор за развојот на AIE (на пример: мутациите во CTLA-4 генот, кој ја регулира активацијата на T-клетките);

2. дисфункција на имунолошкиот систем – во автоимуната ентеропатија, имунолошкиот систем продуцира автоантитела кои погрешно ги напаѓаат клетките на цревата; оваа имунолошка дисрегулација може да доведе до воспаление, оштетување на ткивата и губење на нормалната функција на цревата; иако генетиката има важна улога, еколошките фактори, како инфекции и други стресови на имунолошкиот систем, можат да ги поттикнат или влошат симптомите на CVID.

СИМПТОМИ И ДИЈАГНОСТИЦИРАЊЕ

Клиничката презентација на CVID е многу разновидна. Главната карактеристика на оваа болест е хипогамаглобулинемијата, односно намалени нивоа на имуноглобулини (антитела) кои го ослабнуваат имунолошкиот систем и ја намалуваат способноста на организмот да се бори против инфекции. Симптомите на CVID со автоимуна ентеропатија можат да се разликуваат во зависност од тежината на болеста и степенот на зафатеност на цревото. Најчестите симптоми вклучуваат:

-          хронична дијареја – еден од најистакнатите симптоми на AIE е упорната водена дијареја која може да доведе до дехидрација, малнутриција и губење на тежина;

-          малапсорпција – поради оштетување на тенкото црево, се јавува нарушена способност на организмот да апсорбира хранливи материи и тоа може да доведе до недостатоци на витамини и минерали, што резултира со замор, слабост и успорен раст кај децата;

-          абдоминална болка и надуеност – пациентите можат да чувствуваат болки во стомакот, надуеност и непријатност поради воспалението и дисфункцијата на цревата;

-          неуспех во развојот – кај децата може да доведе до неуспех во развојот, односно намален раст и тежина; ова се случува поради хроничната дијареја и малапсорпцијата на есенцијалните хранливи материи;

-          мачнини и повраќање – некои пациенти со автоимуна ентеропатија можат да доживеат мачнини и повраќање, особено кога болеста е во напредна фаза;

-          автоимуни болести – бидејќи автоимуната ентеропатија често е поврзана со други автоимуни состојби, пациентите можат да имаат и други симптоми, како болки во зглобовите или кожни осипи; голем број пациенти со CVID развиваат автоимуни заболувања, како автоимуни цитопении (намалување на бројот на крвни клетки, како тромбоцити или еритроцити) и васкулитис; овие состојби се резултат на имунолошка дисрегулација, при која имунолошкиот систем ги напаѓа сопствените ткива;

-          лимфопролиферација – многу пациенти со CVID имаат зголемени лимфни жлезди и слезина (спленомегалија) што може да доведе до болка или непријатност.

Дијагностицирањето на CVID вклучува внимателна клиничка проценка, лабораториски тестови и генетско тестирање:

-          клиничка проценка – се разгледува историјата на пациентот за чести инфекции, особено за траењето на дијареите и намалувањето на тежината, и историјата за автоимуни заболувања;

-          лабораториски тестови – мерењето на нивото на имуноглобулини (IgG, IgA, IgM) е основниот тест за потврдување на CVID; ниските нивоа на овие антитела укажуваат на имунолошка дисфункција; се вршат тестови за функционалноста на B-клетките и T-клетките; анализите на крв можат да покажат анемија (поради малапсорпција на железо и фолат) и електролитни дисбаланси поради дехидрација; вредностите на воспалителните маркери, како CRP и ESR, можат да бидат повисоки поради воспаление на цревата;

-          генетско тестирање – во некои случаи, генетското тестирање се користи за да се идентификуваат специфичните мутации кои се поврзани со CVID;

-          тестирање на антитела – во AIE може да се присутни автоантитела против ентероцити (цревни епителни клетки); тестирањето за овие антитела, како што се антиепителни антитела, може да помогне при потврдување на дијагнозата;

-          ендоскопија и биопсија – дефинитивната дијагноза на автоимуна ентеропатија обично се поставува преку горна ендоскопија и биопсија на тенкото црево; биопсиите покажуваат карактеристични наоди, како што се вилозната атрофија и лимфоцитната инвазија на имунолошки клетки;

-          исклучување на други состојби – дијагнозата на CVID е дијагноза на исклучување, што значи дека треба да се исклучат другите можни причини за имунодефициенција (секундарните имунодефициенции предизвикани од инфекции или лекови и воспалителните болести на цревата IBD) поради бројните симптоми коишто ги има ентеропатската форма.

ПОСЛЕДИЦИ

Иако болеста не може да се излечи, сепак пациентите можат да водат релативно нормален живот со соодветен третман и да ја намалат појавата на компликации. Засегнатите лица со придружни нарушувања имале најлоша прогноза (50 % преживување од 33 години по дијагнозата), а оние лица со чести инфекции предизвикани од CVID имале најдолги стапки на преживување. Дополнително, лицата со CVID со една или повеќе неинфективни компликации имаат 11 пати поголем ризик од смрт во споредба со лицата со инфекции. Важно е да се нагласи дека раното препознавање на симптомите и поставувањето на точна дијагноза се клучни за успешно управување со болеста. Со понатамошни истражувања и зајакнување на свеста се очекува да се подобрат опциите за третман и квалитетот на животот за пациентите со CVID.

ТРЕТМАН

Иако CVID не може да се излечи, третманот е насочен кон превенција на инфекции, лекување на автоимуни болести и подобрување на квалитетот на животот. Лекувањето на автоимуната ентеропатија е насочено кон намалување на воспалението, контрола на симптомите и спречување на малнутриција, а често се практикува комбинација на имуносупресивна терапија и нутритивна поддршка. Останатите опции за третман вклучуваат:

1. имуноглобулинска терапија (IVIG или SCIG) – главниот третман за CVID е замена на имуноглобулини преку интравенска (IVIG) или супкутана (SCIG) терапија; оваа терапија го засилува имунолошкиот систем на пациентите и помага да се намали бројот и сериозноста на инфекциите;

2. антибиотска терапија – за да се спречат инфекции, пациентите со CVID често добиваат профилактички антибиотици; брзото лекување на инфекциите со соодветни антибиотици е од клучно значење;

3. имуносупресивна терапија – кортикостероидите, како што е преднизон, често се првата линија на третман за да се потисне абнормалната имунолошка реакција која ги напаѓа цревата; ако кортикостероидите не се ефикасни или ако долготрајната употреба предизвикува несакани ефекти, се користат други имуносупресивни лекови, како азатиопринот.

фото/илустрација