6 февруари 2025

ХЕМОФИЛИЈА А/ HEMOPHILIA A/ CONGENITAL FACTOR VIII DEFICIENCY
MKБ-10 D66

ПРЕВАЛЕНЦА – забележана кај 1–9/100 000 население, односно 1/6 000 население од машки пол.

ВОВЕД
Претставува ретко генетско хематолошко нарушување кое се карактеризира со спонтани или продолжени хеморагии поради недостаток на фактор VIII, што доведува до недостаток или недоволно ниво на протеин во крвта, односно на фактор за коагулација. Крвавењето може да се јави спонтано или по настаната мала повреда. Лицата со хемофилија А крвават подолго време, а продолженото крвавење може да предизвика сериозни здравствени проблеми. Оваа состојба се јавува исклучиво кај лица од машки пол, родени од мајки носители поради Х-поврзано рецесивно наследување, или лица на кои им е доделено машко при раѓање (AMAB), но исто така може да влијае на лица од женски пол и лица на кои им е доделена жена при раѓање (AFAB). Сепак, некои ретки изолирани случаи се појавуваат од „de novo“ (спонтани) мутации. Состојбата најчесто се третира со замена на исчезнатиот фактор на коагулација, но исто така се истражуваат и генската терапија и терапијата за замена на гени како нови начини за лекување на хемофилија А.

ЕТИОЛОГИЈА
Како наследна состојба, хемофилијата А се пренесува од родител на дете и се наоѓа на Х-хромозомот како рецесивен ген, што значи се пренесува од мајка на син. Лицето се раѓа со тоа нарушување и живее со него во текот на неговиот или нејзиниот живот. Иако е возможно и женски деца да се родат со хемофилија А, ова е мошне ретко и најголем дел од засегнатите се машки. Жените главно се носители, а во повеќето случаи не покажуваат симптоми. Хемофилија А е предизвикана од нарушувања или промени (варијанти или мутации) на генот F8. Генот F8 содржи инструкции за создавање (кодирање) на факторот VIII. Факторот VIII е еден од основните крвни протеини и игра улога во згрутчувањето на крвта како одговор на повреда. Мутациите на генот F8 резултираат со дефицитарни нивоа на функционалниот фактор VIII. Генот F8 се наоѓа на Х-хромозомот. Приближно 70 % од случаите се наследени според Х-поврзан модел. Во останатите 30 %, случаите се јавуваат спонтано (т.е. како резултат на „de novo“ мутација) без претходна семејна историја на нарушување. Генетските нарушувања поврзани со Х се состојби предизвикани од мутиран ген на Х-хромозомот и најмногу ги погодуваат лицата од машки пол. Женските лица кои имаат мутиран ген на еден од нивните Х-хромозоми се носители на тоа нарушување. Женските носители обично немаат симптоми бидејќи женските лица имаат два Х-хромозома и само еден го носи мутираниот ген. Машките лица имаат еден Х-хромозом кој е наследен од нивната мајка и ако мажот наследи Х-хромозом кој содржи мутиран ген, тој ќе ја развие болеста.

СИМПТОМИ И ДИЈАГНОСТИЦИРАЊЕ
Општо земено, појавата на првите симптоми на крвавење се јавува кога засегнатите новороденчиња почнуваат да учат да одат. Сепак, новороденчињата со хемофилија се изложени на ризик од интра- или екстракранијална хеморагија и други компликации на крвавење. Тежината на клиничките манифестации зависи од степенот на недостаток на фактор VIII и кај мажите и кај жените: 
 ако биолошката активност на факторот VIII е под 1 IU/dL, хемофилијата е тешка и се манифестира во вид на чести спонтани хеморагии и абнормално крвавење како резултат на помали повреди или по траума, операција или вадење заб; 
 ако биолошката активност на факторот VIII е помеѓу 1 и 5 IU/dL, хемофилијата е умерено тешка проследена со абнормално крвавење како резултат на помали повреди или по траума, операција или екстракција на заб, но ретко се јавува спонтано крвавење;
 ако биолошката активност на факторот VIII е помеѓу 5 и 40 IU/dL, хемофилијата е блага со абнормално крвавење како резултат на помали повреди или по траума, операција или екстракција на заб, но не се јавува спонтано крвавење.
Пациентите исто така можат да бидат означени со лесна хемофилија А доколку имаат FVIII > 40 IU/dL и промена на ДНК во генот F8, и:
 член на семејството со иста промена на ДНК и FVIII од < 40 IU/dL, а промената на ДНК е пронајдена кај < 1 % од популацијата;
 меѓународните бази на податоци ја наведуваат промената на ДНК како поврзана со хемофилија А и < 40 IU/dL FVIII.

Крвавењето најчесто се јавува во зглобовите (хемартрози) и мускулите (хематоми), но секое место може да биде вклучено по траума или повреда. Повторувачките крвавења можат да доведат до тешки пореметувања особено во зглобовите, мускулите, внатрешните органи, а најсериозни се мозочните крвавења. Овие крвавења можат да претставуваат значаен здравствен проблем бидејќи често предизвикуваат болка и доведуваат до хронично отекување, деформитети, намалена мобилност и долготрајно оштетување на зглобовите. Како додаток на влијанието врз квалитетот на живот на лицата, овие крвавења можат да бидат и витално загрозувачки ако се случат во некои од виталните органи, како што е мозокот. Спонтаната хематурија е чест и карактеристичен знак на нарушувањето. Во повеќето случаи, хемофилија А се наследува од мајката на нејзиниот син, па затоа семејната анамнеза е клучен елемент што ги наведува родителите на новороденчето да направат дијагностички тестови. Ако не постои семејна анамнеза, моментот што ги наведува родителите кон дијагностицирање на хемофилија А е честата појава на епизоди на крвавења во првите месеци или раните години од животот на детето. 
Хемофилијата А се дијагностицира со тестови кои го мерат бројот на тромбоцитите, времето на згрутчување на крвта, протромбинското време (PT) и активираното парцијално тромбопластинско време (аPTT), проследено со мерења на активноста на факторот VIII и нивоата на антиген. Вториот дијагностички метод за хемофилија А е генетско тестирање што ја идентификува и карактеризира специфичната мутација одговорна за нарушувањето. Генетско тестирање може да се направи и пред породувањето, во текот на бременоста, со амниоцентеза или земање примероци од хорионските ресички. Покрај тоа, кај жените може да се открие дали се носители на хемофилија преку изведување на тест за мерење на нивото на фактор VIII или специфичен генетски тест. Треба да се внимава на диференцијалната дијагноза која вклучува Фон Вилебрандова болест (VWD), вклучувајќи тип 2N VWD и други аномалии на коагулација што доведува до продолжено време на коагулација, особено комбиниран недостаток на фактор V и фактор VIII.

ПОСЛЕДИЦИ
Хемофилијата А значително ги менува животите и на лицата со хемофилија А и на лицата кои се грижат за нив. Ако не се лекува, текот на болеста е тежок кај тешката фаза на хемофилија А. Недоволното или неправилно лекување на повторливите хемартрози и хематоми доведува до физичко оштетување со тешка попреченост поврзана со вкочанетост, деформација на зглобовите и физичка попреченост. Дополнително, лицата се соочуваат со разни ограничувања во животот, како што е неможноста за изведување на разни видови физичка активност, особено контактните спортови (фудбал, кошарка, ракомет, одбојка). Сепак, сегашните пристапи за третман (рана профилакса) ги спречуваат овие компликации и прогнозата е поволна. Хеморагијата, инфекциите со ХИВ и ХЦВ и хепаталните заболувања се водечка причина за смртност кај ова нарушување.

ТРЕТМАН
Главниот третман на хемофилија А е заместителна терапија која се состои од давање на факторот VIII што недостасува, со користење на концентрати добиени од плазма или рекомбинантен фактор VIII. Третманот може да се администрира по хеморагија или профилактички за да се спречи крвавење. Исклучително е важно да се даде терапијата што е можно поскоро по почетокот на крвавењето за да се избегне понатамошно оштетување на заболеното ткиво. Најчеста компликација е производството на инхибиторни антитела против администрираниот фактор на коагулација. Третманот со фактор може да биде неефикасен поради инхибиторите кои ја блокираат неговата функција, оневозможувајќи да се постигне задоволително ниво на фактор потребно за контрола на крвавењето. Едно од четири (25–30 %) лица со тешка форма на хемофилија А развива инхибитори кон факторот VIII. Третманските опции за лицата со инхибитори се ограничени. Овие лица имаат потреба од почести инфузиони третмани како индукција на имуна толеранција (ИИТ) каде на лицето му се даваат високи дози фактор во подолг временски период со цел имуниот систем да почне да го толерира факторот. Доколку ИИТ не успее кај овие лица, премостувачките агенси се друга третманска опција. Како и факторот, премостувачките агенси се даваат интравенски, и со почеста фреквенција. Лицата со хемофилија обично треба да примаат терапија на секои неколку дена или секојдневно во случај да имаат инхибитори. Интравенскиот начин на администрација на лек може да биде предизвик, особено кај засегнатите деца.
Неодамна, беа одобрени биоинженерирани производи на фактор VIII со продолжен полуживот и терапевтски средства без фактори, како што е емицизумаб (биспецифично антитело кое ја имитира функцијата на факторот VIIIa). Емицизумабот е одобрен за профилакса на крвавење кај хемофилија А, со и без инхибитори. Другите терапии без фактори и генската терапија се во развој, но се позитивно оценети затоа што кај нив постои можност да го решат проблемот со развој на инхибитори преку поткожна употреба. Хируршките интервенции, особено ортопедската хирургија, можат да се спроведуваат, но треба да се спроведуваат во специјализирани центри. Бидејќи наследувањето е рецесивно Х-поврзано, се препорачува генетско советување за погодените семејства. За женските носители постои 50 % ризик дека машкото потомство ќе биде засегнато и 50 % ризик дека секое женско потомство ќе биде носител.

фото/илустрација